KUŠINGA SINDROMS

Kušinga sindroms ir reta endokrīnās sistēmas slimība, kuras pamatā ir ilgstoši paaugstināts hormona kortizola līmenis organismā (to medicīnā sauc par hiperkortizolismu) [1]. Pirmo reizi šo sindromu 1932. gadā aprakstīja amerikāņu neiroķirurgs Harvejs Kušings ( Harvey Cushing ), tāpēc tas nosaukts viņa vārdā. Slimība visbiežāk skar pieaugušos 30–50 gadu vecumā (40–70 gadījumos uz miljonu iedzīvotāju), taču tā var attīstīties arī bērniem [2].

Kortizolu bieži dēvē par “stresa hormonu”, un to ražo divi nelieli dziedzeri virs nierēm – virsnieres. Normālā daudzumā kortizols organismam ir dzīvībai svarīgs, jo tas palīdz regulēt vielmaiņu, asinsspiedienu un cukura līmeni asinīs, mazina iekaisumus un palīdz pārvarēt stresu [1], [2]. Tomēr, ja kortizola līmenis ilgstoši ir pārmērīgi augsts, tas sāk graut dažādas orgānu sistēmas [1].

Etioloģija (cēloņi un formas). Kušinga sindroma cēloņus iedala divās galvenajās grupās:

• Ārējie (eksogēnie) cēloņi

Visbiežākais Kušinga sindroma cēlonis. Tas attīstās, ja cilvēks ilgstoši un lielās devās lieto glikokortikoīdu medikamentus (sintētiskos hormonu preparātus), ko izmanto, piemēram, bronhiālās astmas, reimatoīdā artrīta, ādas slimību ārstēšanā vai pēc orgānu transplantācijas. Šīs zāles var būt tablešu, injekciju, inhalāciju vai zāļu krēmu un ziežu veidā [2].

• Iekšējie (endogēnie) cēloņi

Attīstās, kad pats organisms pastiprināti ražo kortizolu [2].

Iekšējos cēloņus iedala atkarībā no tā, kas nosaka kortizola izdali:

1. No AKTH* atkarīgi cēloņi (~70% gadījumu).

Visbiežāk to izraisa labdabīgs hipofīzes (galvas smadzeņu pamatnē esoša dziedzera) audzējs jeb adenoma – šo specifisko formu sauc par Kušinga slimību [1].

Retākos gadījumos AKTH patstāvīgi ražo kāds cits audzējs ārpus hipofīzes (piemēram, plaušās vai aizkuņģa dziedzerī) – to sauc par ektopisku AKTH** producējošu audzēju [1], [2], [4].

• No AKTH neatkarīgi cēloņi (~30% gadījumu):

Izraisa pašas virsnieres pastiprināta darbība vai virsnieru audzējs, kas ražo kortizolu neatkarīgi no smadzeņu signāliem [1], [2].

Paskaidrojumi: 

*Adrenokortikotropais hormons (AKTH) –regulētājhormons, kas izdalās hipofīzē un dod komandu virsnierēm ražot kortizolu [2],[3].

**Ektopisks AKTH producējošs audzējs – audzējs ārpus hipofīzes (piemēram, plaušās), kas nekontrolēti ražo AKTH [4].

Tā kā kortizols ietekmē gandrīz visus audus, simptomi var skart visu ķermeni. Svarīgi atcerēties, ka vienam cilvēkam ne vienmēr ir vērojamas visas pazīmes, tāpēc slimību bieži ir grūti pamanīt uzreiz [2].

Galvenie slimības simptomi [1], [2].

• Svara un ķermeņa izmaiņas. Svara pieaugums ar tauku uzkrāšanos vēdera apvidū, uz skausta un sejā (“mēnesveida seja” – tā kļūst izteikti apaļa), kamēr rokas un kājas ir tievas.
• Ādas izmaiņas. Plāna āda, ātra zilumu veidošanās, slikta brūču dzīšana, kā arī platas (>1 cm), violeti sārtas strijas uz vēdera, krūtīm, augšdelmiem un gurniem.
• Hormonālie traucējumi un apmatojums.
  • Sievietēm – pastiprināts apmatojums vīrišķā tipa zonās (uz sejas, krūtīm, vēdera, kājām), akne (pūtītes), kā arī neregulārs menstruālais cikls vai tā pilnīga izzušana.
  • Vīriešiem – samazināta dzimumtieksme, erektīlā disfunkcija un auglības traucējumi.
• Bērniem raksturīga strauja aptaukošanās un vienlaicīga augšanas aizture.
• Vispārējs stāvoklis. Izteikts muskuļu vājums, pastāvīgs nespēks, kā arī garastāvokļa svārstības, trauksme vai depresija, slikts miegs.

Slimības gaita – Kušinga sindroms attīstās pakāpeniski un nemanāmi [2],[4]

• Slimības izpausmes sākumā ir ļoti nespecifiskas, tādas, kas var būta arī citu slimību izraisītas – svara pieaugums sejā un viduklī, neizskaidrojams nogurums, vieglas garastāvokļa svārstības, pūtītes, paaugstināts asinsspiediens. Tāpēc agrīna diagnostika ir sarežģīta.
• Slimības gaita redzama hormona līmenim paliekot augstam, jo raksturīgās pazīmes kļūst arvien izteiktākas un pamanāmākas.

Slimības progresija un komplikācijas – ilgstošs, neārstēts paaugstināts kortizola līmenis izraisa smagus veselības traucējumus [2], [4]

• Pazemināta imunitāte un biežas, smagas infekcijas
• Paaugstināts trombu veidošanās risks kāju vēnās (dziļo vēnu tromboze) vai plaušās (plaušu embolija)
• Kaulu trauslums (osteoporoze) un bieži kaulu lūzumi
• Augsts asinsspiediens (hipertensija) un paaugstināts holesterīna līmenis
• Cukura vielmaiņas traucējumi, prediabēts vai 2. tipa cukura diabēts
• Sirds un asinsvadu sistēmas bojājumi (palielināts infarkta un insulta risks)
• Atmiņas, koncentrēšanās, miega traucējumi un smaga depresija

Neārstēts Kušinga sindroms būtiski palielina mirstības risku galvenokārt sirds un asinsvadu slimību, diabēta smago komplikāciju vai infekciju dēļ [4].

Diagnozi uzstāda ārsts – endokrinologs. Tā kā nav viena vienīga ideāla testa, diagnostika prasa laiku un vairāku izmeklējumu kombinēšanu [2]:

1. 1. Saruna un apskate

Ārsts detalizēti noskaidro simptomus, slimības vēsturi un visus lietotos medikamentus (lai izslēgtu zāļu izraisītu sintētisko hormonu ietekmi).

• 2. Kortizola līmeņa apstiprināšana

Tiek izmantotas vairākas analīzes: [2], [5].

• Cēloņa noskaidrošana – kur ir audzējs, kas nosaka paaugstinātu kortizola produkciju?

Tiklīdz hiperkortizolisms ir pierādīts, nosaka AKTH hormona līmeni asinīs:

• Ja AKTH ir normāls vai paaugstināts

Tas liecina, ka Kušinga sindromu izraisa AKTH.

Tiek veikta galvas smadzeņu magnētiskā rezonanse (MR) hipofīzei. Ja hipofīzē audzēju neatrod, veic citu orgānu (plaušu, aizkuņģa dziedzera) attēla izmeklējumus (datortomogrāfiju vai MR), lai atrastu citu AKTH ražojošu audzēju [2].

• Ja AKTH ir zems

Tas liecina, ka cēlonis ir pašās virsnierēs. Šādā gadījumā veic virsnieru datortomogrāfiju (DT), lai pārbaudītu, vai tajās nav audzējs [2].

Ārstēšanas mērķis ir normalizēt kortizola līmeni organismā, novērst cēloni, mazināt simptomus un novērst smagas komplikācijas. Ņemot vērā to, ka slimība ir reta un bieži arī tās atkāšana ir sarežģīta, ārstēšanai jānotiek specializētos centros ar starpdisciplināru komandu (endokrinologs, neiroķirurgs vai ķirurgs, radiologs, onkologs) [2].

• Glikokortikoīdu terapijas pakāpeniska samazināšana

Ja slimību izraisījusi zāļu lietošana (ārējais cēlonis), ārsta uzraudzībā pakāpeniski samazina to devu vai aizstāj ar citiem medikamentiem, ja tas ir iespējams. Zāļu lietošanu nedrīkst pārtraukt strauji!

• Ķirurģiska ārstēšana

Pamatmetode un pirmās izvēles terapija, ja slimību izraisa audzējs (hipofīzē vai virsnierēs). Veiksmīga operācija var sniegt pilnīgu izveseļošanos.

• Staru terapija

Tiek izmantota, ja audzēju nevar pilnībā izņemt ar operāciju, tā nav iespējama vai arī pēc operācijas saglabājas augsts kortizola līmenis. Tā kā staru terapijas effekts attīstās lēni (vairāku mēnešu laikā), papildus nozīmē arī zāles.

• Medikamentoza terapija

Lieto gadījumos, kad operācija nav iespējama, pirms operācijas stāvokļa stabilizēšanai, vai kā papildu terapiju staru terapijas laikā. Medikamenti palīdz bloķēt kortizola sintēzi vai darbību audos.

Situācija Latvijā

Patlaban Latvijā pacientiem ar endogēno Kušinga sindromu valsts neapmaksā zāles. Ja pirmās rindas terapija – ķirurģiska operācija – nav bijusi veiksmīga vai nav iespējama, valsts kompensācijas sistēma nepiedāvā nevienu medikamentozo alternatīvu. Lai gan modernā farmakoloģiskā terapija ir oficiāli atzīta par izmaksu efektīvu un gaida rindā uz iekļaušanu Kompensējamo zāļu sarakstā, pacienti ir spiesti zaudēt darbaspējas un veselību smagu, novēršamu komplikāciju dēļ.

Abpusēja adrenalektomija (abu virsnieru izņemšana). Retos gadījumos, ja citas metodes ir neefektīvas, ķirurģiski izņem abus virsnieru dziedzerus. Pēc šīs operācijas pacientam visu mūžu jālieto hormonu aizstājējterapija [2].

!!! Savlaicīgi uzsākta atbilstoša terapija vairumā gadījumu ļauj veiksmīgi kontrolēt slimību un atgūt dzīves kvalitāti [1], [2].