IMŪNGLOBULĪNA A (IgA) NEFROPĀTIJA

Imūnglobulīna A (IgA) nefropātija ir imūnsistēmas izraisīta slimība, kuru ierosina Gd – IgA1 (galaktozes deficīta imūnglobulīna A1 * (galactose-deficient immunoglobulin A1)) un autoantivielu sakopojumu nogulsnēšanās nierēs, kas izraisa glomerulonefrītu (nieru kamoliņu iekaisumu) un nieru bojājumu [1]. 

*Šī ir patoloģiski izmainīta IgA1 molekulas forma, kurai pie tā saucamā eņģes reģiona ogļhidrātu ķēdēs trūkst cukura molekulas — galaktozes. Trūkstošās galaktozes dēļ imūnsistēma sāk uztvert šo izmainīto IgA1 kā svešinieku (antigēnu) un sāk ražot pret to specifiskas autoantivielas (visbiežāk IgG un IgA klases). Šo autoantivielu savienošanās ar Gd-IgA1 veido imūnkompleksus, kas cirkulē asinīs, nogulsnējas nieru kamoliņos (glomerulās) un izraisa iekaisumu jeb IgA nefropātiju.

• IgA ir antiviela, kas galvenokārt aizsargā organisma gļotādas (elpceļus, zarnu traktu u.c.) no baktērijām, vīrusiem un citiem mikroorganismiem.

IgA antivielas iedala: [2].

• IgA1, kurš galvenokārt atrodas asinīs
• IgA2, kurš galvenokārt atrodas gļotādā

IgA nefropātija ir saistīta ar IgA1 antivielu. IgA1 sintēzes laikā vairākas ogļhidrātu molekulas tiek pievienotas IgA1 proteīnam, tostarp galaktoze. Ogļhidrātu pievienošana nodrošina telpisko struktūru un stabilitāti, lai organisms to atpazītu kā antivielu. Ja sintēzes procesa laikā, proteīnam nepievienojas pietiekami daudz galaktozes, tad IgA antiviela kļūst par galaktozes – nepietiekamu IgA (galactose-deficient IgA1 jeb Gd – IgA1), kas ir galvenais faktors slimības attīstībā [4]. Gd – IgA1 imūnsistēma atpazīst kā strukturāli izmainītu molekulu un organismā tiek ierosināta autoimūna reakcija, izdalot autoantivielas, kuras saistās pie Gd – IgA1 [5]. Molekulu sakopojumi nogulsnējas nieru kamoliņos un izraisa iekaisumu. Iekaisums bojā mazos asinsvadus nierēs, izraisot filtrācijas traucējumus un pakāpenisku nieru funkcijas pasliktināšanos [3].

IgA nefropātija ir biežākā nieru kamoliņu slimība visā pasaulē. Ja laicīgi netiek uzsākta ārstēšana līdz pat 50% no IgA nefropātijas pacientiem 20 gadu laikā attīstās terminālā nieru mazspēja [5]. 

Etioloģija. IgA nefropātiju izraisa ģenētisku un vides faktoru mijiedarbība:

• Ģenētika

Mazāk par 10% no IgA nefropātijas gadījumiem ir iedzimti. Ir identificēts, ka vismaz 18 dažādi gēnu segmenti ir saistīti ar IgA nefropātiju, piemēram, C1GALT1, kas satur ģenētisko informāciju, lai veidotu enzīmu, kurš pievieno galaktozi IgA1 proteīnam, un C1GALT1C1 satur ģenētisko informāciju, lai veidotu C1GALT1 enzīma palīgproteīnus  (šaperonus) – molekulas, kuras nodrošina enzīmu telpisko formu, lai enzīms spētu veikt savas funkcijas un piedalīties reakcijās. Ģenētiskās novirzes veicina Gd – IgA1 veidošanos [6]. 

• Primārā jeb idiopātiska IgA nefropātija

Aptuveni 90% no IgA nefropātijas ir idiopātiski gadījumi – slimībai nav iespējams noteikt vienu konkrētu cēloni. Slimības attīstību veicina bioķīmisks defekts IgA1 molekulā, kurš rodas no izmainītas gēnu ekspresijas enzīmos un B šūnās un kuņģa-zarnu trakta limfoīdo audu disfunkcijas, rezultējot Gd – IgA1 veidošanos [5].

• Sekundārā IgA nefropātija

Sekundārā IgA nefropātija attīstās citas slimības rezultātā. To var novērot pacientiem ar aknu slimībām (aknu ciroze, hroniska aknu disfunkcija), kuņģa-zarnu trakta slimībām (celiakija, Krona slimība), autoimūnām slimībām (reimatoīdais artrīts, psoriāze), dermatoloģiskām slimībām un hroniskām infekcijām (HIV, B hepatīts). Šīs mijiedarbības rezultāts ir Gd-IgA1 veidošanās [5],[6].

IgA nefropātija ir neviendabīga slimība, kuras klīniskās izpausmes katram pacientam ir atšķirīgas. Daļa no pacientiem nejūt slimības pazīmes.

Galvenie slimības simptomi: [3],[5].

• Hematūrija – asinis urīnā, kas var būt redzamas ar neapbruņotu aci vai konstatējamas tikai laboratoriski,  pēc augšējo elpceļu un kuņģa-zarnu trakta infekcijas;
• Albuminūrija  – urīna sastāvā ir mazās olbaltumvielas
• Proteinūrija – urīna sastāvā ir visa veida olbaltumvielas;
• Hipertensija (paaugstināts asinspiediens);
• Tūska;
• Nogurums un bezspēks
• Dažreiz sāpes muguras lejasdaļā

IgA nefropātija ir lēni progresējoša slimība. Slimības progresēšanas rezultātā var attīstīties hroniska nieru slimība, kuru iedala piecās stadijās, balstoties uz aprēķināto glomerulārās filtrācijas ātrumu (aGFĀ) un albuminūrijas smaguma pakāpi. Slimības smagumu un progresijas risku palīdz novērtēt olbaltumvielu daudzums urīnā. 

• 1. stadija (aGFĀ: >90 ml/min/1,73m²). Vairumam pacientu simptomu nav un nieru funkcija saglabājas normāla, taču jau ir novērojamas sākotnējas nieru bojājuma pazīmes — mikrohematūrija (neliels asins daudzums urīnā) un/vai albuminūrija. Slimību visbiežāk atklāj, mērķtiecīgi veicot urīna analīzi ar albuminūrijas un urīna nogulšņu noteikšanu. 
• 2. stadija (aGFĀ: 60 – 89 ml/min/1,73m²). Vairumam pacientu simptomu joprojām nav un nieru funkcija ir tikai nedaudz samazināta. Šajā stadijā visbiežāk novēro persistējošu mikrohematūriju (asinis urīnā) un dažiem pacientiem — pieaugošu albuminūriju/proteīnūriju. Vispārēji HNS simptomi (piemēram, tūska) šajā stadijā parasti nav raksturīgi. 
• 3. stadija (aGFĀ: 30 – 59 ml/min/1,73m²). Pacientam var novērot nogurumu, tūsku, paaugstinātu asinsspiedienu, asins klātbūtni un olbaltumvielu daudzuma paaugstināšanos urīnā un izmaiņas urīna izvadīšanā. Nieru funkcija ir bojāta, un organismā sāk uzkrāties vielmaiņas galaprodukti. 
• 4. stadija (aGFĀ: 15 – 29 ml/min/1,73m²). Pacientam var būt izteikti simptomi: stiprs nogurums, tūska, paaugstināts asinsspiediens, anēmija, kardiovaskulāru komplikācijas un iepriekš minēto simptomu pasliktinājums. Nieru funkcija ir būtiski bojāta, kas nozīmē augstu nieru mazspējas risku un nepieciešamību pēc dialīzes vai nieru transplantācijas. 
• 5. stadija (aGFĀ: <15 ml/min/1,73m²). 5. stadija ir nieru mazspējas vai nieru slimības gala stadija. Nieres nespēj veikt savu funkciju: izvadīt vielmaiņas galaproduktus un lieko šķidrumu. Pacientam ir grūtības elpot, ķermenis nespēj izdalīt attīrīt asinis no vielmaiņas galaproduktiem un izvadīt lieko šķidrumu, nav apetītes un ir izteikta pēdu un roku tūska. Ja nieru mazspēja netiek ārstēta, tā ir dzīvībai bīstama.

• 1. Asins un urīna analīzes

IgA nefropātijas izpausme ir nevienmērīga un dažāda, visbiežāk slimības pirmās pazīmes ir asinis un olbaltumvielas urīnā un/ vai pilns vai daļējs nefrītiskais sindroms – asinis urīnā, paaugstināts asinsspiediens, tūska un nieru funkcijas pasliktināšanās, bet jāņem vērā, ka šādas pazīmes nav raksturīgas tikai IgA nefropātijai, bet arī citām nieru slimībām. 

• 2. Nieru biopsija

Galvenā indikācija nieru biopsijas veikšanai pie aizdomām par IgA nefropātiju ir olbaltumvielu izdalīšanās urīnā ≥0,5 g diennaktī, kas konstatēta atkārtotās analīzēs. Nieru biopsija ir vienīgā metode, kas apstiprina slimības diagnozi. Biopsijas laikā nosaka IgA nogulsnes un nieru kamoliņu iekaisumu [5],[7].

IgA ārstēšanas mērķis ir palēnināt slimības progresiju un iegūt slimības remisiju (jeb snaudošu stāvokli) uz daudziem gadiem. 

Šobrīd IgA nefropātiju pilnībā izārstēt nav iespējams, tomēr mūsdienīga ārstēšana var būtiski palēnināt slimības progresēšanu un daudzus gadus saglabāt nieru funkciju. Ja slimība netiek ārstēta  20% – 50% no IgA nefropātijas pacientiem attīstās nieru mazspēja 20 – 30 gadu laikā pēc diagnozes. 

Dzīvesveida izmaiņas. 

Ieteicams ēst veselīgi, veikt regulāras sporta aktivitātes, nesmēķēt un uzturēt normālu ķermeņa svaru.

Medikamenti:

• RAAS inhibitori.

RAAS ir renīna – angiotensīna – aldosterona hormonu sistēma, kas regulē asinsspiedienu, šķidruma daudzumu un elektrolītu līdzsvaru organismā [9]. Inhibitoru lietošana mazina sistēmas aktivitāti, mazina asinsspiedienu, aizsargā nieres un sirdi [10]. Terapijas mērķis ir asinsspiedienu uzturēt normas robežās, ievērojot sistolisko asinsspiedienu <120 mmHg. Paaugstināta asinsspiediena kontrolei ārsts var izrakstīt spiedienu samazinošas zāles, piemēram, AKE (angiotenzīnu konvertējošā enzīma) inhibitorus – samazina spiedienu nieru kamoliņos un ARB (angiotenzīna II receptoru blokatori) – kas paplašina asinsvadus un samazina spiedienu nieru kamoliņos, bloķējot angiotenzīna II iedarbību. [8]. 

• SGLT2 inhibitori.

SGLT2 (nātrija–glikozes kotransportiera 2) inhibitori ir zāles, kas aizsargā nieres un palīdz palēnināt hroniskas nieru slimības progresēšanu, tostarp pacientiem ar IgA nefropātiju. Tie samazina olbaltumvielu daudzumu urīnā (proteinūriju), mazina slodzi nieru kamoliņiem un palīdz ilgāk saglabāt nieru funkciju. Šīs zāles sākotnēji tika izstrādātas cukura diabēta ārstēšanai, taču pētījumos pierādīta arī to nieres aizsargājošā iedarbība pacientiem ar hronisku nieru slimību neatkarīgi no cukura diabēta esamības. [5],[11].

• Slimību modificējoša terapija.

Dažām zālēm ir mērķēta iedarbība uz zarnu imūnsistēmu, kur aktivētās B šūnas un plazmas šūnas ražo IgA antivielas. Zāles palīdz samazināt patoloģiskā galaktozes–nepietiekama IgA1 (Gd-IgA1) veidošanos, mazina iekaisumu nieru kamoliņos, samazina olbaltumvielu daudzumu urīnā un palēnina IgA nefropātijas progresēšanu.